Preguntas frecuentes

¿Qué es la INFERTILIDAD?

 

Definición: La infertilidad es la incapacidad de la pareja de lograr una gestación que lleve al nacimiento de un hijo, después de un año de mantener relaciones sexuales sin métodos de anticoncepcion.

La infertilidad es un problema de pareja y no es una enfermedad, sino consecuencia de una o varias enfermedades.

Lo que más sorprende de la infertilidad es que en la mayoría de parejas aquejadas de infertilidad, todos los exámenes convencionales que les han practicado han resultado normales. Y que de 20 causas de infertilidad usualmente no se tratan más de una o dos, minimizando cualquier probabilidad de éxito, pues usualmente coexisten varias causas de infertilidad.

La infertilidad es un problema frecuente que consiste en la no concepción después de un año de mantener relaciones sexuales sin ningún medio de anticoncepcion. Aproximadamente 20% de las parejas están aquejadas por infertilidad, la cual podría ser curable en más del 90% de los casos si se hiciera un diagnóstico adecuado. Sin embargo la falta de dicho diagnóstico impide lograr el embarazo.

Debido a la NO cobertura de las obras sociales y las empresas de medicina prepaga hicimos un cuestionario y respuestas que ayudarian al reclamos de los tratamientos ante estas.

TEMAS DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA

RESPUESTAS A APREGUNTAS FRECUENTES

 

 

DESCRIPCIÓN GENERAL

 

Siendo que la nueva Ley de fertilización N° 26.862 incorpora al PLAN MEDICO OBLIGATORIO los procedimientos y técnicas médico asistenciales de reproducción médicamente asistida, las prestaciones que se describen en la letra de la norma, se consideran ya incluidas dentro del PMO a cuyo cumplimiento están obligados los Agentes del Sistema.

 

A los efectos del asesoramiento de las consultas y tratamiento de los reclamos de los usuarios del Sistema bajo control de la SSS, su falta de atención se considera encuadrada como RECLAMO POR FALTA DE COBERTURA PRESTACIONAL.

 

Los reclamos que surjan de las faltas de prestación en las que incurran los agentes del sistema, estarán sujetas al procedimiento habitual de tratamiento de reclamos por falta de cobertura prestacional que incluye el encuadramiento médico y normativo de la prestación negada, la intimación a su cumplimiento en primera instancia, y ante la falta de respuesta o negativa del Agente del Seguro de Salud, la posterior formación de expediente e intimación mediante instrumento legal de la SSS.

 

 

 

COMO SOLICITAR LA COBERTURA

 

El usuario del Sistema de Salud, deberá plantear formalmente a su Agente del Servicio de Salud (cualquiera sea O. Social o Prepaga) que le designe prestador para la realización del tratamiento indicado por su médico tratante.

Es aconsejable adjuntar copia de la indicación del tratamiento de fertilización solicitado por el médico tratante y agregar copia de la documentación respaldatoria que fuera necesaria de acuerdo con el caso. (Ej.: Historia clínica, estudios de diagnóstico y resultados de tratamientos anteriores si existieran, etc.).

Se aconseja que la presentación se realice por medio escrito (mediante Nota) en la sede de atención del Agente del Seguro de Salud, y ante negativa de recepción, mediante carta documento donde los intime con plazo a la asignación de prestador para la realización del tratamiento indicado por su médico.

 

Si la respuesta fuera negativa, no lograra efectuar la presentación ante el Agente, o no se diera respuesta a la solicitud presentada, el usuario podrá dirigirse a la SSS a través de sus Centros de Atención Personal, o sedes provinciales para iniciar el reclamo correspondiente por falta de cobertura.

 

 

Normativa: Decreto 956/2013 publicado el 23/07/2013 y la Ley N° 26.862 publicada el 26/06/2013

 

PREGUNTAS FRECUENTES

 

A PARTIR DE CUÁNDO SE PUEDE PEDIR LA COBERTURA?

 

La Ley 26.862 y su Decreto reglamentario se encuentran en plena vigencia, sin plazos de espera o progresividad para el cumplimiento por parte de los Agentes del Seguro de Salud por lo cual pueden iniciarse las gestiones inmediatamente.

Aunque deban los Agentes del Seguro determinar la contratación de nuevos prestadores y servicios, no pueden rechazar las solicitudes de los usuarios y debe darles tratamiento.

 

SI YA REALICE TRATAMIENTOS DE BAJA COMPLEJIDAD SIN ÉXITO, PUEDO ACCEDER A LA COBERTURA DE MAYOR COMPLEJIDAD DIRECTAMENTE?

 

SI, en tanto y en cuanto pueda agregar documentación que pruebe los tratamientos realizados y sus resultados; o tenga diagnóstico médico que justifique el uso directo de técnicas de alta complejidad.

En la presentación ante el Agente del Seguro que le corresponda, agregue a la indicación del tratamiento firmado por medico tratante, la historia clínica y antecedentes del o los tratamientos realizados.

 

HAY UN LISTADO DE ESTABLECIMIENTOS HABILITADOS? DONDE SE PUEDE CONSEGUIR?

 

SI. La ley pone bajo responsabilidad del MINISTERIO DE SALUD la creación del Registro de centros habilitados y su categorización. Ya se encuentra disponible en  la página web del mencionado Ministerio, un listado con los primeros Centros Autorizados. Hasta la conformación definitiva del Registro de Ministerio de Salud, se pueden realizar los tratamientos en Centros debidamente autorizados por las Autoridades de Aplicación de las diferentes jurisdicciones.

 

EN EL CASO DE MATRIMONIOS CON DISTINTA O. SOCIAL, A CUAL DEBE SOLICITARSE LA COBERTURA?

 

Si es un matrimonio y se trata de Obras Sociales, rige la condición de unificación de aportes que prevé la normativa previa existente, y deberán los cónyuges unificar sus aportes si pertenecieran al mismo sistema. Luego se deberá realizar la presentación al Agente del Seguro que les corresponda.

Si pertenecieran a dos Obras Sociales de diferentes Sistemas, será a elección de los usuarios.

 

Si se trata de adherentes directos a PREPAGAS, NO ES NECESARIO unificar la asociación de los planes o empresas.

La ley establece que todo argentino o habitante con residencia definitiva puede acceder a la cobertura del tratamiento, siendo cada individuo por separado sujeto de derecho de las prestaciones establecidas por la Ley, y como tal puede solicitar a cualquiera de las dos su cobertura, ya que la ley no limita de ninguna forma el estado civil o condición sexual.  

 

De ser posible, aconsejamos el inicio de las gestiones de la cobertura del tratamiento de Fertilización médicamente asistida en el financiador de la mujer en situación de la recepción del embrión fecundado, a los fines de allanar las coberturas posteriores al nacimiento, plan materno, pediatría, etc.

 

 

 

SOY ADHERENTE DE UNA PREPAGA Y MI PLAN CUBRÍA UN PORCENTAJE DEL TRATAMIENTO DE FERTILIDAD Y DE MEDICAMENTOS, QUE ESTOY REALIZANDO Y PAGANDO POR PARTES. AL MOMENTO DE LA SANCIÓN DE LA LEY, ME RESTA PAGAR UNA PARTE DEL TRATAMIENTO EN CURSO. DEBO FINALIZAR LOS PAGOS ACORDADOS?

 

NO. Si la suma adeudada corresponde a tratamientos o practicas aún no realizadas, están sujetas a la cobertura de Ley.

En caso de dudas, se recibirán consultas específicas caso por caso con aporte de documentación para su estudio.

Todo nuevo tratamiento deberá ser cubierto por la PREPAGA como prestación del PMO al 100%.

Ante negativa, procede reclamo por falta de cobertura prestacional ante la SSS.

 

 

HICE DOS TRATAMIENTOS EN ÁMBITO PROVINCIAL, PUEDO ACCEDER A OTRO TRATAMIENTO AUNQUE TENGA 41 AÑOS?

 

SI. La ley no reconoce límite de edad para la realización de los tratamientos solo limita su cantidad a cuatro (4) tratamientos anuales con técnicas de baja complejidad y hasta tres (3) tratamientos anuales de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres (3) meses.

 

 

 

TENGO QUE HACER ESTUDIOS DE FERTILIDAD Y MI PREPAGA  TIENE DOS PRESTADORES QUE LOS REALIZAN AUNQUE MI PLAN NO LOS CUBRE.

 

De acuerdo con la Ley, los exámenes están cubiertos al 100% sin distinción de Plan contratado.

Debe dirigirse por escrito al Agente del Seguro de salud que le corresponda con la indicación de la práctica, solicitando se le designe prestador donde realizarla.

Ante negativa, procede reclamo por falta de cobertura prestacional ante la SSS.

 

PUEDE UNA OBRA SOCIAL O PREPAGA REFERIR AL REQUIRENTE DEL TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA A UN HOSPITAL PUBLICO?

 

NO como única opción. Debe designar UN prestador privado como mínimo para elegir. Si finalmente la cobertura se brinda a través de un  Hospital Público, deberá pagar el Agente de salud el tratamiento.

 

COMO ES LA COBERTURA PARA MONOTRIBUTISTAS CON RELACION A LA PROGRESIVIDAD DE LA PRESTACIÓN?

 

La Ley incorpora las prestaciones médico asistenciales relacionadas con los procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida directamente al Plan Médico Obligatorio, con lo cual a los fines de la progresividad se consideran incluidas en el PMO, por lo tanto son de cobertura inmediata, ya que la normativa vigente dispone progresividad solamente para las prestaciones de alta complejidad fuera del PMO.

 

La cobertura debería ser sin progresividad y cubierta al 100%.

 

COMO ES LA COBERTURA EN CASO DE PACIENTES QUE REQUIERAN CRIO-PRESERVACIÓN DE ESPERMA O MATERIAL GENETICO?

 

La ley detalla que incluye dentro de las prestaciones alcanzadas, la crio preservación de ovocitos y embriones, la donación de ovocitos y embriones y la vitrificación de tejidos reproductivos.

Por lo tanto la prestación es al 100% a cargo de la Obra Social o Prepaga, tanto para el congelamiento como para su conservación hasta el momento en que se disponga su uso.

 

 

TENEMOS DIFERENTES PREPAGAS, CONSULTADAS ÁMBAS NOS RESPONDEN QUE LA LEY MARCA QUE DEBEMOS ESTAR ADHERIDOS A UNA SOLA PARA QUE NOS CUBRAN EL TRATAMIENTO.

 

NO. No es necesario ni está determinado en la Ley que deban ser los interesados adherentes directos de la misma Prepaga. Contrariamente con lo expuesto, la cobertura puede solicitarse en la que sea de preferencia de la pareja, dándole prioridad a la de la mujer pensando en los procedimientos de inseminación, y posterior embarazo y parto. Sin embargo, cualquiera de las dos está obligada al cumplimiento de la ley y cubrir el 100 % del tratamiento de fertilización.

Ante negativa, procede reclamo por falta de cobertura prestacional ante la SSS.

 

 

PUEDE LA OBRA SOCIAL O PREPAGA EXIGIRME LA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS SOCIO-AMBIENTALES O PSICOLÓGICOS COMO REQUISITO PREVIO A LA AUTORIZACIÓN DEL TRATAMIENTO DE FERTILIZACIÓN ASISTIDA?

 

NO DE NINGUNA MANERA.

Los exámenes requeridos son los prescriptos por el médico tratante para el diagnóstico, tratamiento y terapias de apoyo necesarias para la reproducción médicamente asistida.

No son requisitos para la realización del tratamiento de acuerdo con la letra y espíritu de la Ley 26862 o su Decreto Reglamentario N° 956/20136. No deben ser exigidos como condición.

 

 

QUE PRESTACIONES CUBRE LA LEY 26862? EN QUE PORCENTAJE?

 

La Ley incluye al 100% de cobertura:

 

TODOS LOS TRATAMIENTOS O PROCEDIMIENTOS PARA LA CONSECUCIÓN DE UN EMBARAZO.

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS Y TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO, MEDICAMENTOS Y TERAPIAS DE APOYO.

 

BAJA COMPLEJIDAD: Son las que tienen por objeto la unión del ovulo y espermatozoide dentro del sistema reproductor femenino logrado a través de:

 

-Inducción de la ovulación

-Estimulación ovárica controlada

-Desencadenamiento de la ovulación

-Inseminación intrauterina, intracervical o intravaginal con semen de pareja o donante.

 

ALTA COMPLEJIDAD: Son las que tienen por objeto la unión del ovulo y espermatozoide por fuera del sistema reproductor femenino, e incluye:

 

-Fecundación in vitro

-Inyección intracitoplasmatica de espermatozoide

-La crio preservación de ovocitos y embriones

-Vitrificación de tejidos reproductivos

 

La donación de gametos y/o embriones deberá estar incluida en cada procedimiento. La donación nunca tendrá carácter lucrativo o comercial.

 

Una persona podrá acceder a un máximo de cuatro (4) tratamientos anuales con técnicas de baja complejidad y hasta tres (3) tratamientos anuales de alta complejidad, con intervalos mínimos de tres (3) meses.

 

NO SE CONSIDERARA como situación de PREEXISTENCIA, en los términos del artículo 10 de la Ley 26682, la condición de INFERTILIDAD o la IMPOSIBILIDAD DE CONCEBIR UN EMBARAZO.

 

Para todo procedimiento se deberá firmar CONSENTIMIENTO INFORMADO previo.

 

También quedan comprendidos en la cobertura prevista (Artículo 8° Ley 26862) los servicios de guarda de gametos o tejidos reproductivos, para aquellas personas, incluso menores de 18 años que, aun no queriendo llevar adelante la inmediata consecución de un embarazo, por problemas de salud o tratamientos médicos o intervenciones quirúrgicas puedan ver comprometida su capacidad de procrear en el futuro. 

Te recordamos que hacer si tenes problemas con la coberutra de tu obra social o prepaga nacional.
Para pedir cobertura:


1_ Pedir la cobertura en el sistema de salud que te corresponde llevando la solicitud de autorizaciòn con diagnostico(si existe), los estudios hasta el momento, pedido de medicacion etc y una sintesis de la historia clinica si estas derivada de otro centro u otro especialista.
2- la negativa verbal no es lo ideal, pero es posible utilizarla. 
Pero se puede enviar una Carta Documento pidiendo la cobertura y la respuesta sirve de negativa o se puede presentar un formulario de la Super de salud Nº 075/98 Anexo A.
Para reclamar;
1- reclamos mediante la Super de salud si no te da respuesta tu sistema de salud o si se niega-
2- La defensa del Consumidor del Ministerio Economia nac. podes denunciar y pedir una conciliacion como consumidor.
3- Defensoria del pueblo de naciòn
4- ultimo y mas complejo de los pasos, el amparo mediante abogado y de manera particular.
Y si estas en pcia de Bs as podes consultar en el Programa Pcial de fertilidad 0800-666.0611